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Historia de Saluda
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¿Tiene cobertura de seguro dual?

Si tiene doble cobertura, proporcione información sobre su seguro secundario a continuación.

Nombre del Titular de la Póliza*
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Historia Dental

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¿Ha tenido un tratamiento de ortodoncia previo?
¿Ha tenido alguna lesión en su cara, boca o dientes?
¿Tiene actualmente algún dolor dental?
¿Tus encías sangran cuando te cepillas los dientes?
¿Alguna parte de la boca es sensible a la temperatura o la presión?
¿Alguna vez se sienten incómodos sus dientes o mandíbulas?
¿Hacen sus mandíbulas algún chasquido o chasquido?
¿Aprieta los dientes durante el día?
¿Alguna vez te han dicho que rechinas los dientes?
¿Alguna vez ha experimentado un zumbido crónico en sus oídos?
¿Tiene dolores de cabeza por tensión?
¿Tiene algún tipo de hábito con el pulgar o la lengua?
¿Respira por la boca?
¿Tiene ampollas o llagas en los labios y / o en la boca?
¿Tiene una sensación de ardor en la lengua?
¿Fuma cigarrillos, puros, pipa, etc.?
¿Tiene sensibilidad al frío, al calor y / o los dulces?

Historial Médico

Por favor, complete esta sección lo mejor que pueda. Es importante para nosotros estar al tanto de cualquier problema de salud que pueda afectar el tratamiento que recibe de nuestra oficina. Esta información se mantiene estrictamente confidencial.

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¿Estás tomando alguna medicación?
¿Eres alérgico a algún medicamento?
¿Tiene antecedentes o alguna enfermedad importante?
¿Toma o ha tomado bisfosfonatos para la osteoporosis?
¿Alguna vez ha estado involucrado en un accidente grave?

Marque cualquiera de los siguientes que haya tenido o tenga actualmente:

Tengo lo siguiente

Mujer

¿Estás embarazada?
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¿Estás amamantando?
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