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¿Tiene cobertura de seguro dual?

Yes

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¿Ha tenido un tratamiento de ortodoncia previo?

En caso afirmativo, proporcione el nombre de su ortodoncista.

¿Ha tenido alguna lesión en su cara, boca o dientes?

¿Tiene actualmente algún dolor dental?

¿Tus encías sangran cuando te cepillas los dientes?

¿Alguna parte de la boca es sensible a la temperatura o la presión?

¿Alguna vez se sienten incómodos sus dientes o mandíbulas?

¿Hacen sus mandíbulas algún chasquido o chasquido?

¿Aprieta los dientes durante el día?

¿Alguna vez te han dicho que rechinas los dientes?

¿Alguna vez ha experimentado un zumbido crónico en sus oídos?

¿Tiene dolores de cabeza por tensión?

¿Tiene algún tipo de hábito con el pulgar o la lengua?

¿Respira por la boca?

¿Tiene ampollas o llagas en los labios y / o en la boca?

¿Tiene una sensación de ardor en la lengua?

¿Fuma cigarrillos, puros, pipa, etc.?

¿Tiene sensibilidad al frío, al calor y / o los dulces?

Por favor, complete esta sección lo mejor que pueda. Es importante para nosotros estar al tanto de cualquier problema de salud que pueda afectar el tratamiento que recibe de nuestra oficina. Esta información se mantiene estrictamente confidencial.

Fecha de la última visita

¿Estás tomando alguna medicación?

¿Eres alérgico a algún medicamento?

¿Tiene antecedentes o alguna enfermedad importante?

¿Toma o ha tomado bisfosfonatos para la osteoporosis?

¿Alguna vez ha estado involucrado en un accidente grave?

Marque cualquiera de los siguientes que haya tenido o tenga actualmente:

Tengo lo siguiente

Sangrado anormal / hemofilia

Anemia

Arthritis

Válvulas cardíacas artificiales

Articulaciones / Prótesis Artificiales

Asma

Problemas de espalda

Enfermedad de la sangre

Trastornos óseos

Dependencia química

Problemas circulatorios

Defecto cardiaco congenito

Tratamientos con cortisona

Diabetes

Mareo

Uso de drogas (ilegal)

Enfisema

Epilepsia

Glaucoma

Problemas del corazón

Soplo cardíaco

Hepatitis / problemas hepáticos

Herpes

Hipertensión

VIH / SIDA

Nefropatía

Presión arterial baja

Problemas nerviosos

Prolapso de la válvula mitral

Marcapasos

Atención psiquiátrica

Radiación / Quimioterapia

Enfermedad respiratoria

Fiebre reumática

Escarlatina

Erupción cutanea

Dieta especial

Carrera

Problemas tiroideos

Amigdalitis

Tuberculosis

Tumor o cáncer

Úlcera

Enfermedad venérea

¿Estás embarazada?

Fecha de vencimiento (Parto)

¿Estás amamantando?

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¿Existe alguna condición médica que no le hayamos preguntado y que crea que debería conocer?

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