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Historia de Saluda

La Dirección

¿Como supiste de nosotros? Por favor, consulte a continuación.

Información de la Parte Responsable
Si el paciente es menor de 18 años, la parte responsable debe completar esta sección.

Información del Seguro Dental

Si tiene doble cobertura, proporcione información sobre su seguro secundario a continuación.

Historia Dental

Historial Médico

Por favor, complete esta sección lo mejor que pueda. Es importante para nosotros estar al tanto de cualquier problema de salud que pueda afectar el tratamiento que recibe de nuestra oficina. Esta información se mantiene estrictamente confidencial.

Marque cualquiera de los siguientes que haya tenido o tenga actualmente:

Mujer

Al hacer clic en el botón "Enviar formulario" a continuación, certifica que la información anterior es correcta y precisa según su leal saber y entender. Toda la información es confidencial y solo se accede a ella a través de una interfaz segura y cifrada.

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